新华社北京12月14日电 题：从“一粒药”看“十四五”医改
新华社记者屈婷、赵丹丹、覃星星
近5年的创新药纳入评审、大量“僵尸药”面临清退，2020年国家医保药品目录调整进入倒计时。此次调整力度空前，将是对14亿人药篮子的一次升级保障。
今年以来，医药领域可谓风起云涌。跌入“千元时代”的冠脉支架打响了高值医用耗材国家集采的发令枪；共计112个国家集采药品全面落地，平均药价降幅为54%；医药代表备案制度正式执行，终结“带金销售”；药品流通在互联网领域迈向“最后一公里”……
一粒药，牵动民生。迈向深水区的“十四五”医改，如何接力扭转药品价格虚高、以药补医等乱象，如何以药品改革为突破口，让人民群众花更少的钱，享受更好的健康？
集采“三板斧”：药品降价将成常态
近期，吉林省长春市朝阳区人民医院内科医生苑宏伟在开药时发现，系统里出现了一种价格低到“不敢置信”的盐酸二甲双胍片，一问才知道它是国家集采的中选药品。
12月初，第三批国家组织集采的55个品种药品在全国公立医院落地。盐酸二甲双胍是其中的“明星药”——这种治疗2型糖尿病的一线降糖药物在44家药企的激烈竞争中，0.5g规格的单片平均价仅为6分钱。
60多岁的长春市民陈树云，因病长期服用盐酸二甲双胍片。她女儿告诉记者，以前母亲在医院开的药是格华止，每盒规格为10g，每个月需要服用6盒，共需花费140多元。
不久前，她再次到医院帮母亲开药，发现每盒规格为25g的盐酸二甲双胍片，价格为3.56元，每个月需花费8.5元，仅为过去花费的6%。
“医生跟我们解释，便宜药的质量是通过国家认定的，可以放心用。父母吃药不心疼，子女的负担也轻了。”陈树云的女儿说。
几分钱的便宜药怎么来的？答案就是集中带量采购。
国家医疗保障局医药价格和招标采购司副司长丁一磊说，“带量”是改革的核心，治的就是流通环节哄抬价格。国家和地方医保部门就是“带量”的代言人，拿着账本直接跟厂商“团购”。
药品和高值医用耗材的集中带量采购今年有多猛？国家医保局给出一本账：
小支架降价93%——首批国家集中带量采购的冠脉支架均价从1.3万元降到700元。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价达93%。按最新的采购量计算，预计节约费用达117亿元。
“集采药”打了对折——患者已可以在全国公立医院用上三批国家集采带来的112种便宜药，平均药价降幅达54%，部分药品最高降价幅度超95%，覆盖糖尿病、高血压、抗感染、抗肿瘤等多个治疗领域，都是临床用量较大的药品。
药费省了539亿元——按国家集采约定的采购量计算，每年药费从659亿元下降到120亿元，节省了539亿元。如果按报销比例60%计算，可为患者节省216亿元，为医保基金节省323亿元。
人们不禁要问，药价为何能降这么多？便宜药能放心用吗？
“降价的核心首先是药品要好，而不是一味便宜。”丁一磊说，集中带量采购制度的“三板斧”第一是用需求导向遏制临床滥用现象；第二是用竞争规则引导药价回归合理区间；第三是用带量规则促医药行业风清气正。
梳理中国医药改革的历程，从流通端的药品零差价、两票制改革，到使用端的临床处方监管、重点药品监控目录，再到生产端的药品一致性评价、上市许可人制度，针对“一粒药”的改革犹如一场精细手术，目标是让药品市场逐步回归正常的价值体系，同时大幅降低药价，而不仅是让价格“一降了之”。
记者注意到，国家组织药品集采从采购、支付、预付回款到落地使用、质量监控等，均已形成常态化机制。目前，包括非过评药品等更多品种在内的地方药品集采已成星火燎原之势。
丁一磊说，只要符合集采条件的药品品种数或其金额达到一定水平，即触发国家组织集采。国家组织药品集采预计每年开展两批。这意味着更多降价药品、医用耗材正在路上。
医药格局之变：为医改“腾笼换鸟”
僵尸药清出去，救命药请进来。每年的医保目录调整，也是一次对医药格局的动态调整。
记者观察到，从2015年1月1日至2020年8月17日期间的新药均纳入此次目录调整的评审范围，可谓将鼓励创新的“闸门”开到最大；一些群众诟病已久的神药、僵尸药、滥用明显的药物将被调出目录，为临床价值高的救命药腾出空间。
深水区的医药改革，表现在药，根源在医，因此牵一“药”而动全身。
纵观2020年这一年来的医药格局之变，从年初疫情让互联网医药搭上快车，到年中“降价潮”扩散到药店、非公立医疗机构，到年尾冠脉支架价格跳水、医保目录深度调整，其联动改革的效果正逐步显现。
广西上林县人民医院从今年1月1日起落实集采。此前，药品收入约占这家医院总收入的四分之一，用上集采药后，这一比例降为15%左右。但院长潘茂华说，目前集采的品种还不够多。
为何药品收入降了，院长还想让便宜药“多来点”？
潘茂华说，此举大大促进了合理用药，优化了医疗业务收入结构。“以前是药开多了，有的群众不理解就会骂，现在医生开药更多考虑的是合理用药。加上集采节省的医保结余可以留用，用于医院发展的钱和职工收入都能跟着提高，激发了医务人员积极性，医院也步入降成本、优结构、促管理的良性发展。”
节省下的天量医保资金去哪儿了？这就是答案——
丁一磊说，集采改革从本质上说，是腾出了药价虚高、带金销售风气难消、医患关系紧张的“旧笼子”，换进了让公立医院回归公益性、净化医药行业生态环境、促进产业转型升级的“新鸟”。
广西壮族自治区医疗保障局医药价格和招标采购处处长吕圣介绍，广西在积极推进集采药落地基层医院的同时，还通过信息系统改造、医保基金预付等手段，让中选产品采购的交易成本降低，医疗机构、生产企业的回款时间大幅缩短，有效改善了当地医药行业生态。
国家医保局数据显示，一些中选企业销售费用占营业收入比例从40%下降到5%至10%；一些过评仿制药对原研药实现有效替代；一些中选药企大幅增加研发投入。
对于普通百姓来说，医药服务供给侧改革效应也在显现。
治疗乙肝的一线药物——替诺福韦酯和恩替卡韦曾经价格高昂，最初每人每年花费在1.3万元到1.8万元间。2019年，国家医保部门通过集中采购，使这两种药物价格下降，每人每年花费仅需200多元。
“集采不仅使长期服药的患者负担减轻，而且让以往有病吃不起药的群众受益。”首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东说，以恩替卡韦为例，患者选择率由最初的20%左右上升到集采后的近80%，因经济原因不治疗或不能坚持治疗的情况大为减少，极大地推动了乙肝防治。
但北京大学药学院教授史录文也提醒，集中采购、药价改革，都不能成为政策孤岛。只有真正实现三医联动，“腾笼”和“换鸟”协同进行，才能保证腾出的空间不被其他利益挤占，实现药价合理回归。
医改新“药”方：创新引领高质量发展
在南宁市上林县明亮镇九龙村，以前村民拿药只要是刷医保卡的，就得往大医院跑。这是因为，村卫生室没接通医保直接结算系统，认定慢病也必须去二级以上医院认定。
如今，广西有卫生室的村子都接上了医保“村医通”。村民在家门口就可以刷卡，还可以人脸识别，非常方便。一些病种也放权到具有资质的一级定点医院就可以认定。
“再便宜的药，也要能在基层买得到、能报销。这对于落实分级诊疗意义很大。”村医蒙美色感触颇深，像常用的阿莫西林颗粒，现在降到了每盒一元多钱，村民也不会抱怨车费比药费还贵了。
“此前的改革我们一直围绕药品单价来做文章，但其实药价问题可能只是症状，并非病因。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非说，以往人们诟病的药价贵、以药养医等问题根本上是医生激励机制失当、医疗保障不充分的问题。要开出新“药”方，就得拿出新“招”。
从药品、耗材集采常态化之门打开，到医保目录更新谈判、竞价准入规则；从新修订的药品管理法重拳治理假药、劣药，到承担销售任务的医药代表“出局”……2020年对于医药领域，是不折不扣的革新之年。
展望“十四五”，以创新引领医药领域高质量发展，已成为各方共识。
中央党校（国家行政学院）教授、中国药品监管研究会理事胡颖廉说，在人口老龄化、慢病患者增加的挑战下，特别是经过新冠肺炎疫情的考验，中国药品治理已进入新阶段。从过去以治病为中心追求医药产业规模和产品数量，转变为以人民健康为中心，保障药品质量安全和促进创新。
顾雪非表示，“十四五”期间亟待以“一粒药”为突破口，通过各项机制创新落实，真正建立以人民健康为中心、整合型的医疗卫生服务体系，以及以健康价值为导向的医保支付制度。
疫情期间大放异彩的“互联网+医药”或将成为新一轮医改的超车工具。目前，北京、上海、福州、宁波等多地已将互联网医院纳入当地新基建发展规划中。“互联网+”医保支付、健康信息共享互认等新政也在探索中。
专家认为，互联网医院作为线下实体的“标配”将成为“十四五”医改的大趋势，但药品是互联网医疗服务场景中风险较高的产品，推进过程要谨慎。
胡颖廉说，未来五到十年，必须统筹好医药领域的发展和安全，要守住底线，也要争取高线。把药品质量安全、医保基金安全、反垄断经济安全等政策目标协同起来，防范化解重大风险。同时，用高效能监管治理助推医药产业高质量发展，让中国人的药罐里多装自己的好药。
